近日，反映铜陵市医联体试点改革的文章相继在国家卫生健康委主管出版的卫生系统导向性重量级刊物《健康报》和《中国卫生杂志》上刊出。

健康报

中国卫生杂志

合纵连横 铜陵医联体一贯到底

       2014 年，铜陵市立医院等 32 家成员单位组建市立医院医联体。运行一段时间后发现，在体制机制、政策保障、协同服务等方面的碎片化、松散化问题亟待破解。

       2018年3月，铜陵市在原有医联体基础上，组建了铜陵市立医院紧密型医联体，突出医保支付方式和医防融合模式创新，为群众提供全方位全周期健康服务。纵向上建立1家三甲医院牵头、覆盖22家基层医疗卫生机构的“1+22”组织体系；横向上建立“公卫+医疗”的跨部门协同机制，形成医防融合两级组织网络，统筹推进医联体医防融合工作。

       试点效果明显，截至2018年8月，签约率达29.52%，同 比增长8.65%，续签率达 92%。临床路径管理率同比增长 25.28%，药占比同比下降3%，人均医疗费用负担同比下降2%。

医防融合有了机制保障

       医联体层面组建医防融合指导中心，下设6个指导组，形成两级医防融合组织体系。选派优秀公卫、医疗专家组成 6 个特色服务项目攻关小组，由社区卫生服务机构负责人担任组长。各攻关小组以居民健康需求为导向，根据社区人群特点，研究确定医防融合特色服务项目，制定项目实施方案，协同推进健康促进、慢性病筛查、干预及管理等重点任务。项目成果经评估认定后，纳入居民签约服务包或转化为常态服务。设立医防融合项目补助。2018 年，安排 60 万元项目经费，支持 6 个医防融合项目组开展工作，并明确其中50%部分用于下沉公卫人员津补贴。设立医联体质量管理、影像诊断、医学检验等中心和信息化建设项目补助，市财政依据运行效果给予补助。

       建立医联体接续服务中心，依托双向转诊信息化平台，为签约居民提供便捷的上转通道和通畅的下转通道，强化无缝衔接。2018 年 1~8 月份，医联体上转病人3709 人次，同比增长60%；下转病人1130人次，同比增长160%。

基层“点单”预约专家

       由基层根据实际提出具体需求，由医联体医疗事务部进行评估，通过设立专家工作室、选派流动专家、设立高年资护士工作站等方式提供点对点的帮扶。基层医疗卫生机构通过手机App，直接点单预约专家。截至目前，已有 74 名 956 人次专家接单下沉。2018年1~8月份，基层门诊人次162519人，同比增长27.94%，慢性病患者基层就诊率增长 8%，新增诊疗服务项目8项，开展新技术4项。放大医保杠杆效应

       实行“总额预付、结余留存、合理超支补助”，以医联体家庭医生签约服务人口为基数，以上年度签约服务人口医保基金支付占市本级全人口医保基金支付份额为比例，核定当年度在可分配医保基金支付总额中所占份额。2018年核定份额合计5825万元，作为医联体医保基金预付总额，由医联体统一管理使用。同时，完善非签约人口总额管理制度。依据医联体前3个年度实际发生统筹费用，核定 2018 年在可分配医保基金支付总额中所占份额，合计5800万元，作为医联体非签约人员总额，实行总额管理。

       实行医保差别化支付。居民在社区看病报销比例提高15%；转诊到核心医院的签约门诊患者免除门诊诊察费；签约居民在医联体内双向转诊住院只计一次起付线，出院结算减免住院个人自付金额20%；对签约居民脑血管意外瘫痪康复期和晚期肿瘤临终关怀开展家庭病床服务，相关费用纳入医保支付范围；医联体不限制签约居民就医选择，签约居民可自主选择在医联体内外医疗机构就医。

绩效管理 用分值说话

       实行全员积分制。核心医院科室和基层医疗卫生机构通过日常工作量核算总积分，根据年初预算核定积分价值。实行月考核和年度考核相结合。核心医院科室考核突出医疗质量、医疗安全、合理用药、合理检查、合理收费、学科建设等核心指标；基层医疗卫生机构考核突出慢性病管理、老年人管理、精神残疾管理、基本医疗、家庭医生签约等核心指标。根据考核结果，核定各科室和基层医疗卫生机构绩效可分配额度，由各科室和基层医疗卫生机构进行二次分配。

       实行特岗工分制。针对资源下沉人员，突出带教、培训、坐诊、会诊、健康促进、上门服务等核心指标核算个人总工分。通过对基层医疗卫生机构病历书写规范、处方合格率等能力提升考核以及群众、社区卫生服务机构的满意度等方面考核，最终核定下沉人员绩效可分配额度，与工分挂钩，折算个人绩效。

       突出签约居民医保基金管理，对社区卫生服务机构和核心医院业务科室实施双管控。基金结余按比例兑现，其中，社区卫生服务机构按结余的30%兑现，核心医院业务科室按结余的20%兑现。

改革体会

盯准重点环节对症下药

       提升医联体管理水平，是确保医联体有效运行的关键，也是评价医联体建设成效的重要依据。针对医联体运行中遇到的问题，我们盯准重点环节，对症下药，推动成本、绩效和签约服务等管理措施在医联体内“一贯到底”，建立管理共同体。

       注重医保基金使用效果，解决过度追求收入问题。将预付的签约居民医保基金作为收入，签约居民当期发生的费用作为支出，分别核算到基层医疗卫生机构和核心医院科室。采取结余按比例分配、不合理超支按比例扣除，促使医保基金管理从“要我控”到“我要控”转变，解决以往大医院通过做大收入来争抢医保份额的问题。

       注重人员下沉效果，解决过度追求形式问题。专家工作室和流动专家库成员均采取“点单”方式下沉基层，依据居民需求和核心医院专家特长，规范审核程序，确保专家下沉合理、精准。高年资护士全面融入社区，在承担“技术联络官”和“管理员”等职责的同时，积极拓展专科护理，开发特色服务包，既能更好地满足居民服务需求，又产生了一定的经济社会效益。

       注重资源整合效果，解决过度追求规模问题。推进药品、耗材、器械及设备采购、消毒供应和医疗废物处置“五统一”，提高资源的科学合理配置水平，实现节能降耗。同时，充分考虑核心医院服务能力，有效、适度吸纳成员单位参与医联体建设，防止“跑马圈地”。

       注重健康服务效果，解决过度追求治疗问题。做实做细做优家庭医生签约服务，提高履约率、慢性病管理率。规范诊疗行为，突出全程接续服务，控制医疗费用不合理增长。