安徽省铜陵市地处长江下游，是一座典型的资源型工矿城市，产铜已有3500年历史。发展速度快，人口老龄化日趋严重，城镇化率高，是这座因铜得名、因矿设市的江边小城的标签。人口仅有170万，却有着4家三甲医院，医疗资源过度集中在一个层次和一个区域，如何进行资源整合？

       “新老问题叠加，靠传统的资源布局走不通。”铜陵市卫生健康委主任赵开荣说，“好在铜陵有改革创新的文化基因。”2018年3月，铜陵市启动紧密型城市医联体建设试点工作，纵向上建立铜陵市立医院牵头、覆盖22家基层医疗卫生机构的“1+22”组织体系，横向上建立“公卫+医疗”的跨部门协同机制，统筹推进医联体医防融合工作。今年8月，铜陵入选全国城市医疗联合体建设试点城市。

       “我恢复得很好，不用担心，我会找你们汇报身体情况的。”家住铜陵市天井湖社区的单先生去年年底突发胸痛，家人赶紧联系了天桥社区卫生服务站的签约家庭医生陈陆妹。陈陆妹询问病情后让单先生做心电图检查，根据心电图结果，判断他出现了急性心肌梗死，于是立刻通过铜陵市医联体微信平台“1+1+1家庭签约”，联系了铜陵市立医院心血管内科主任医师陆润平，并上传了病情资料。

       在肯定了社区医生的判断后，陆润平立即线上指导社区医护人员开始院前急救。医联体转诊绿色通道迅速建立，精准对接铜陵市立医院心血管内科，冠脉造影检查和冠脉介入治疗成功实施，单先生转危为安。

       天桥社区卫生服务站位于天井湖社区，2018年3月加入铜陵市立医院医疗联合体。“医联体的绿色通道，实现了病人转诊的无缝对接。”天桥社区卫生服务站站长杨晓玲说，“陆润平来到社区组建工作团队，为签约居民提供健康咨询、检查、诊疗等服务。陆润平每周会在社区卫生服务站坐诊2次。”

       陆润平等三甲医院医生下沉社区卫生服务站，是铜陵市打造城市紧密型医联体带来的变化。其实，早在2014年，铜陵市立医院等32家单位就已组建市立医院医联体。而运行一段时间后，体制机制、政策保障、协同服务等方面的碎片化、松散化问题暴露了出来。在赵开荣看来，紧密型医联体建设，是在过去工作基础上的升级版，是一把解题的“钥匙”。

       赵开荣介绍，铜陵市建立了基层“点单”机制，社区卫生服务机构可以通过医联体流动专家库“点单”，预约专家到社区坐诊。此外，该市采取设立专家工作室、高年资护士工作站等方式开展“点对点”医疗帮扶，下沉专家有特岗工分值，多劳多得、优绩优酬，积极性被调动了起来。

       天桥社区卫生服务站的橱窗里，“脑卒中高危人群干预服务”“糖尿病高危人群干预服务”等医防融合服务包的信息一览无余。杨晓玲说：“服务包价值约300元，居民只需自费100元，其余由财政补贴、医保报销。”推广服务包，在她看来，是找对了方向。

       “我们公共卫生医师做慢病管理很多年，但辖区里慢病发病人数居高不下，问题就在于没有做到关口前移，应该把关注重点放在高危人群上。”杨晓玲说，“建立紧密型医联体后，最大的变化是对社区居民年龄、健康档案信息等数据进行分析，识别高危人群，通过家庭医生签约服务实施精准干预。”

       铜陵市立医院院长何向阳介绍，铜陵市建立了“公卫+医疗”跨部门协同机制，成立医防融合指导中心。市级疾控、妇幼保健、精神卫生等机构的公共卫生专家，与核心医院医疗专家一起下沉社区，与社区全科医生共同组成6个医防融合工作指导组，研究确定医防融合特色服务项目，协同推进健康促进、慢性病筛查干预等重点任务。同时，医联体内建立46支“1+1+N”家庭医生团队

       铜陵市立医院内分泌科副主任医师杨燕就是“下沉”社区的慢病专家之一。最初，杨燕对在社区做什么感到很困惑，后来听中市卫生服务站站长说“服务站管理糖尿病患者比较多，但糖友们的血糖达标率却不高”，她发现社区医生没有找到与居民沟通的正确方式，居民对糖尿病等慢性病的管理意识不强。于是，杨燕找到了工作的切入点。

       “我们开始跟糖友们一对一进行沟通，告诉他们饮食、运动和服药的注意事项，还给居民做了慢病自我管理小手册，效果非常明显，居民开始自己进行健康管理。”同时，杨燕对社区全科医生进行培训，教大家如何鉴别和管理慢性病人。慢慢地，社区医生感觉自己的价值得到了体现。

       铜陵市疾控中心公卫医生黄永“下沉”到天桥卫生服务站后，发现社区里的老人多，糖尿病人数却远低于平均水平，疑似很多糖尿病人还没有被发现。于是，他设计了一套筛查问卷，并针对糖尿病人和高血压病人，开发出个性化健康指导方案，指导居民体重要降多少，血糖要控制在什么水平。

       铜陵市立医院妇产科原护士长程英姿来到映湖社区卫生服务中心后，除了指导培训社区护理人员护理技能，为重点人群上门开展护理服务外，还推出0～6岁儿童护理服务包，受到年轻父母的欢迎。

       一年多的改革，铜陵市紧密型城市医联体成效初显。铜陵市人均医疗费用负担比例同比下降，居民家庭医生签约率达42.06%，重点人群签约率达63.94%，有偿签约履约率达89.27%，铜陵市居民主要健康指标达到或超过全国平均水平。通过实施正向激励，医联体“联体联心”的整体意识和“协作共赢”的团队精神显著增强，医务人员绩效收入较改革前平均增长20%以上。公立医院公益性进一步彰显，医院收入结构趋于合理，医保基金使用更加科学。

       “紧密型医联体改革顺利推进，医保支付方式创新是保障。”赵开荣说，“在改革推进过程中，医疗、医保、药监部门达成了共识，不扯是非，要讲格局，既不吵嘴，也别吹牛，三家围绕一个目标转，这个目标就是保障人民健康，遇到问题，大家坐下来一起解决。

       ”比如，铜陵市实行医保总额打包预付制度，以签约人口为基数，实行“总额预付、结余留存、合理超支补助”。大家一同思考，如何精准测算医保总额，既能发挥好医保的杠杆作用，又不让试点医院吃亏。如何统一医联体内的用药范围，建立医联体短缺药储备和药房共用机制，切实解决基层服务机构药品供应问题，也是赵开荣一直在考虑的问题。

       “改革只有进行时，没有完成时。”赵开荣说，她更愿意外界把铜陵的探索叫作铜陵做法，而不是铜陵模式，因为做法可以根据需要继续探索、不断完善。